一个年轻“愤青”留美医生眼中的中美医疗
2016-05-09 11:45:06   来源：第一新闻网   评论：0 点击：

　　
　　我，1982年出生，还算年轻；我，可以说是“愤青”，因为我还有激情，对国家、人民还有热情；我，留美工作、学习、生活近两年，零距离深入了解和感受了美国医疗；我，是中国顶级医院的一名脊柱外科副主任医师，读过书、带过教、看过病、救过人……就这样一个我，在这里实实在在地、发自肺腑的、尽量客观的聊一聊我眼中的中美医疗。
　　
　　我，本不想学医，想当个“理工男”。但是，2000年高考那年，姥爷病倒了，妈妈说：“儿子，要不你学医吧！”就这样，我的志愿书是这样的：提前录取，第二军医大学（不知将来何去何从）；第一志愿，上海医科大学（复旦大学附属医学院）；第二志愿，山东医科大学（山东大学医学院）；第三志愿，大连医科大……从此，我踏上了学医的“不归路”。
　　 　　从我的学医动机不难看出，我具备成为一名好医生的潜质。因为从我学医那天起，“小到服务家人、大到服务患者”的从医理念已经扎根在我心中。同时，由于生长于孔孟之乡，加之父母一直以来“设身处地为他人着想”的教育，以及从上小学开始就接受的“为人民服务”和“我为人人、人人为我”的谆谆教导，为我成长为一名合格医生奠定了思想基础。即便如此，“累”的时候，我也曾经跟我铁哥们儿说过——“将来有一天我被伤深了，就不干了……”
　　
　　由于有这样的思想基础，加之本人不算笨、也挺努力，所以，在别人看来，我的医学道路顺风顺水——医学学士、博士、博士后、留美学者、副主任医师等序贯而来。由于年轻，有的人可能会质疑我是不接地气、不懂临床、不会手术，是靠学位、学历、留学经历和科研上位的“伪专家”。实际上，作为一名脊柱外科副主任医师，该读的书、该看的病、该做的手术、该吃的苦、该遭的罪，我一样都不少。即使留美期间，我也是工作学习于临床一线，与美国医生和患者零距离接触，门诊、手术都不落，所以获得了美国波士顿新英格兰Baptist医院脊柱外科临床Fellow学位。
　　
　　因为我是从患者家属的角度成长起来的医生，因为我是长期工作于临床一线的医生，因为我是一名自认为负责、爱国的医生，所以，我对自己和来我科学习的进修医生、研究生、轮转医生要求极为严格，我也会很认真、绞尽脑汁地去想一些看似跟自己很遥远甚至无关的诸如“中国医疗何去何从”、“中美医疗的差距和利弊”等问题。所以，才有了今天这篇随笔。
　　 　　“如果你爱他，把他送到纽约，因为那里是天堂；如果你恨他，把他送到纽约，因为那里是地狱”，《北京人在纽约》时，我还小，不懂这句话的深刻内涵。现在，长大了，美国也去了，懂了。我们一直在诟病自己的医疗，很多人都在说美国医疗多么好，那是因为只看到了“天堂”。之前在微信中关注度较高的“一位脊柱肿瘤患者美国就医后感受”的事，看上去在理，实际上不客观、不科学。那位感受深刻者只是在感慨美国医生多么专业、预约多么严谨、态度多么和蔼，我想问的是：1、美国医生看哪些病人，是秘书了解情况后预约定下的，就诊患者基本是“对口”的，中国呢？2、你嫌国内专家给你解释得不够详细、时间太短，那么请问，他是你一个人的专家吗？那么多患者在门口“围堵”，他能像美国医生那样和蔼、耐心、不厌其烦吗？换做是你，能做到吗？3、在美国，你的就诊环境是什么样的？在中国呢？4、你在美国看个普通医生多少钱？你在中国挂个顶尖专家的号又多少钱？我在美国时，也有人问我有没有中国患者想去美国做手术的，想请我帮忙介绍。美国医生非常喜欢中国患者：1、直接给钱，不用走保险，爽快；2、听话、不抱怨，不像美国患者术后“事儿”多……听到这些，我只是苦笑，这些患者若换在国内接受手术，可能反应就不一样了……是不是中国人都认为美国医生是“天使”，美国医疗是“天堂”呢？并非如此。另有一条题目为“用尽毕生解数，远离这帮温柔的禽兽（标题可能不完全相同）”的微信，也被广泛转载过。这里面，把美国“恶魔”般的医生和“地狱”般的医疗保险体系形象地描绘出来。看完后，我有同感，也有些哭笑不得……
　　
　　那么，中美医疗到底何为天堂、何为地狱呢？没有答案，只能辩证的分析一下，否则，就不严谨了。咱通过以下几个方面进行对比探讨：1、医生的培养和成长；2、国家投入；3、平民负担。
　　
　　首先说说医生的培养和成长。美国的医学生首先是大学生中的佼佼者，所有考医学院的学生必须是在大学期间成绩优、表现佳的领跑者。为什么呢？说得高尚些，生命最宝贵，关乎生命的人必须是最优秀的人；说得低俗些，地位高、收入好，体面（我刚到美国时，合租的美国朋友知道我是医生也敬我几分，还告诉我，若开车遇到情况被警察拦下时，一定要说出自己的医生身份）！而我国的医学生从哪里来？高考“选拔”来。咱先不说这些年医学院校的分数线直线下滑，就是前些年，不同医学院校的分数线也有上百分的差距。这样看来，作为将来成长为医生的种子——医学生，我们自身的质量参差不齐，跟美国相比，也“稍逊些许”。
　　
　　美国医学生若想成长为专科医生，要经过4年医学院、1年实习、5-7年住院医师（Resident）培训、1-2年Fellow培训，然后就“出人头地”，成为Attending，踏踏实实当一辈子Attending，好好为患者服务，不用考虑晋升了。当然，若想做个全科医生或家庭医生，经过4年左右的住院医生培训，即可“执政一方”了。美国医学生的数量和每一类医生的培训数量都是定好的，医学生们根据自己的喜好和能力进行选择和竞争，向自己的目标奋进。尽管可能被淘汰，不能实现自己的最初目标，但是肯定会有个位置等着他。国内的培训状况呢？有些复杂，就不细说了。
　　
　　大家可能会说，美国医学生那么优秀，培训制度那么完善，医生肯定都很牛了！“远离温柔禽兽”的文章中给了我们答案。其实，以前我一直认为美国标准化培养下的医生不会有太差的，但是到了美国后，跟美国导师出门诊时看到一些不可思议的失败病例，我不禁感叹：“美国怎么会有如此‘二把刀’的脊柱外科医生呢？”参观一些手术时，我也会有想洗手上台帮主刀一把的冲动。我以前也认为，美国医生很严谨、医疗体系很完善，应该不会犯低级错误。后来发现，我又错了……现在，我很深刻的体会到，美国医生强不是其本身比我们强多少，而是其国家强、科技强，技术支持强、转化快，还有，“不差钱儿”！
　　
　　那么，我们的医生呢？从绝对数量上来讲，差的医生肯定比美国多。但是，绝对数量的比较是不科学的、是没有意义的、是不负责任的。试想一下，我们医学生的选拔若像美国那样、我们的培训体系若像美国那样、我们医生的社会地位若像美国那样、我们医生的收入若像美国那样、我们医生的工作强度和工作制度若像美国那样……我坚信，我们的差医生肯定比他们少，我们的精英医生也肯定比他们多。因为，目前，在国内这种选拔和培训体制下走出来的大医院的好医生，已经走上国际医学舞台，展示我们的成果，而不是跟在美国屁股后面唯唯诺诺。当然，由于国内的选拔制度和培训制度不平衡，医院与医院、医生与医生的差别悬殊，这需要领导们从高层去掌舵。而我，作为一个小医生，则是尽可能地通过自己的言传身教，影响我身边的进修生、研究生、轮转生。
　　
　　尽管我说了美国医生存在的问题，但不是否定他们，而是带着挑剔的眼光向他们学习。因为只有批判的吸收，我们才能进步得更快、才不会迷茫、才不会“中毒”！美国医疗培训体系中有很多值得我们学习的，但是，任何制度和规矩的引入，必须进行变革、必须符合中国国情，不考虑中国实际、照搬硬套的制度引进，是不负责任的、是会出大问题的！
　　
　　下面我介绍美国医疗体系中我特别喜欢的两个执业身份：医师助理（Physician Assistance, PA）和护士执业者（Nurse Practitioner, NP）。这两个词是我自己翻译的，不一定“信、达、雅”。PA和NP都有处方权，可以看病、管病人、写病历、协助手术，但是不能独立行医，他们的工作必须依附于已成为Attending的医生。说得直白些，PA和NP是做一辈子住院医生做的事，但是收入比住院医生高，比Fellow也要高，甚至会高很多（他们的收入与工作量成正比，而培训体系下的住院医生和Fellow是“死工资”）。大学毕业后，进入PA学校学习2年，考核合格后成为PA，即可执业；而NP则是在护士的基础上再进行相关的培训和考核，然后执业。PA和NP的培训时间短，投入少，其社会地位和收入与医生相比也有所差距，但是其风险和压力也比医生小很多，生活得也很富足、自在！我们一直在说国内医生少，其实，在我看来，我们少的不是医生，少的是PA和NP。我们大可以花相对多的金钱和精力把医生培养好，然后再广泛培养PA和NP，让他们跟着医生踏踏实实地干，医生自然会把他们带好的。当然，待遇是解决问题的前提。“讲奉献、不求回报”撑得了一时，撑不了一世。孔圣人都说——“食色，人之性也”，更何况我们这些凡夫俗子。
　　
　　另外，我得说说护士的事。我们的医生在与世界接轨，我们的护士则差个十万八千里。我必须强调，护士是掌握专业知识的医务工作者，不是服务员、不是护工。在美国，住院患者接触最多的是护士，是护士在给他们做医疗指导和人文关怀。医院里给患者抽血的，很多是技师（technician），其社会地位和收入都比护士要差些，很多技师也努力学习，争取成为护士。抽血这事也就算了，咱说说洗头、洗脚、剪指甲，这是护士该干的事吗？我们在学人家零陪护，为什么不先看看人家的人员配置呢？说到护士的事，朋友们也应该能理解“李冰冰扎针门”事件了吧。
　　
　　至于国家投入方面，有好多数据对比，朋友们若有兴趣，可以去查一下。我的感觉是，咱的医疗投入是“奶牛模式”——吃的是草，挤出来的是奶。但是，并不是所有的牛都是奶牛……
　　
　　再说说老百姓们比较关心的平民负担。应该说，如果不得病，我们的负担比美国的轻；一旦得了病、得了大病，我们的负担就是灾难性的。在美国，主要是商业医疗保险，即使像我这样年轻体壮的人，若买个“体面”的保险，一个月的保费也得四百多美元。为什么说“体面”的保险呢？因为有的保险公司给医生支付的费用太少（不同保险支付给医生的费用甚至有三倍之差），很多医生不接受相关保险公司名下的患者，所以就诊就受到局限。国内交医保的情况我确实不了解，但是应该比美国的商业保险少得多。美国很多人怕失业，怕的不是基本生活保障，怕的是失去医疗保险。当然，美国有吃低保的穷人，国家养着，他们也能很有尊严的看病，只是选择医生的权力可能会弱一些。我们国家也有低保户，我对低保户不了解。但是，由于亲身经历，我对农村合作医疗有点了解——老百姓只需交很少的钱。以前，姥姥、姥爷住院看病的钱是我们家全付。前些年，因为有了农村合作医疗，可以报销了。而且，越是基层医院，报销比例越高，这是很大的进步。但是，一旦得了大病，自付的那部分钱对我国农村人民来讲，也是天文数字。而且，去级别越高的医院就诊，自付比例越高。所以，加强对基层医务人员的业务培养和教育，提高基层医疗服务质量，避免误诊、漏诊，是非常重要的。
　　
　　说到中美现行医疗，就必须要说说医疗的副产品——医闹。我国医闹的猖獗性，我一想就头疼、害怕，就不描述了。举两个我留学期间发生在哈佛大学附属布里根妇女医院的小故事：1、一患者在诊室对医生出言不逊、大声喧哗，甚至拍了桌子，医生按下呼叫器，两个彪形大汉将其架走，扔了出去；2、一患者家属走进为其父亲看病的心脏科医生的办公室，一枪将其击毙，然后离开，至污洗间饮弹自尽。可以看出，美国对医闹是零容忍。但是，由于美国持枪合法，“意外”也难免发生。很难想象，如果中国持枪合法，还有医生敢上班吗？另外，中国的医闹，大部分是职业化的，是以经济为中心，有组织、有预谋的，这是最可悲的……
　　
　　总的来说，和美国相比，我国医疗的产出/投入比应该是很高的。但是，医生和患者都不满我国的医疗现状，都认为我国的医疗改革是失败的。那么，怎样能改好？谁又敢保证能改好呢？我们的改革必须结合实际，如果因为一个行业的改革导致国家不安定，这样的改革不要也罢。在我看来，我国正处于整体改革的新时期，医疗改革需在尊重医疗本身规律的基础上，把作为医疗主体的医护人员和患者作为核心，与整体改革相协调。
　　
　　作者简介
　　
　　赵永飞，男，副主任医师，医学博士、博士后，留美学者，获美国波士顿新英格兰Baptist医院（塔夫斯大学和哈佛大学附属骨科专科医院）脊柱外科临床Fellow学位，现工作于解放军总医院骨科专科医院脊柱专业组。承担国家、省部级科研课题3项。发表脊柱外科临床相关SCI论文12篇，于中文核心期刊发表学术论文6篇，综述6篇，发表教学文章1篇。参编参译专着7部，其中副主编、副主译专着各1部。中国医药教育协会脊柱微创学组委员，《脊柱畸形精萃》杂志青年编委。荣立三等功1次，总后三星优秀青年科技人才扶持对象，享受军队优秀专业技术人才三类岗位津贴。